di Germano Pestelli  

I disturbi della defecazione, in pratica le stipsi funzionali, sono eventi frequenti nella pratica medica quotidiana. In genere li si affronta con uso di farmaci lassativi o prodotti equivalenti.

Presso la AUSL di Forlì, grazie alla collaborazione tra la Unità Operativa di Gastroenterologia e quella di Riabilitazione, da qualche tempo si effettua un trattamento riabilitativo specifico tendente a ripristinare una regolare funzione intestinale.

La riabilitazione dei disturbi della defecazione ha come primo scopo quello di aiutare il paziente a prendere coscienza del proprio pavimento pelvico e di conseguenza ad un corretto reclutamento motoneuronale dei muscoli pelvici.

I pazienti giungono al ns. servizio dopo avere effettuato accurate indagini diagnostiche e strumentali, quali la manomentria anorettale e la defecografia. Esse permettono di inquadrare il problema: se si tratta cioè di incontinenza o stipsi e, inoltre, consentono una adeguata selezione dei pazienti. Questo modo di procedere è nato grazie alla collaborazione tra la U.O. di Medicina Riabilitativa, l'U.O. di Gastroenterologia e il servizio di Radiologia.

Il training chinesiterapico è suddiviso in quattro fasi, precedute da una fase preliminare.

Fase preliminare

Comprende le informazioni date dal tdr (terapista della riabilitazione) al paziente e viceversa. Oltre agli esami diagnostici, si chiedono al paziente le sue abitudini di vita e alimentari, l'insorgenza del problema, l'incidenza della patologia nella vita quotidiana, il numero delle defecazioni durante la settimana, se utilizza lassativi, clisteri o altro, se assume farmaci, se ha subito interventi chirurgici, etc.

Questi dati vengono inseriti in una scheda di valutazione dotata di un punteggio pre e post trattamento. Il tdr, a sua volta, spiega al paziente in che cosa consiste il trattamento, che dura dieci sedute a frequenza bisettimanale; inoltre al paziente viene consegnata una scheda nella quale deve segnalare le defecazioni avute durante le cinque settimane di trattamento e un plico dove sono riportati esercizi da effettuare a domicilio.

Il tdr invita il paziente a sostenere una alimentazione ricca di fibre, con un adeguato apporto idrico (almeno 1,5 litri al giorno, preferibilmente ai pasti).

In questa fase si insegnano al paziente le tecniche di rilassamento che gli permettono di concentrarsi meglio durante la seduta; si insegnano anche la respirazione ventrale, che il paziente deve utilizzare durante la defecazione per produrre un corretto ponzamento senza l'intervento delle sinergie antagoniste (addominali), e il basculamento del bacino.

Prima fase

Presa di coscienza dell'attività muscolare perineale tramite l'ispezione interna attraverso la quale il tdr valuta il tono sfinteriale, la presenza di cicatrici chirurgiche, di ragadi o emorroidi, la presenza di rettocele anteriore nell'atto del ponzamento e chiede al paziente di "sentire" i muscoli pubo rettale, sfintere anale esterno e, a livello vaginale, il pubo coccigeo, richiedendone una contrazione e poi un rilassamento.

In caso di incontinenza il paziente comincia una serie di esercizi tramite tecniche di stretch-reflex, per ottenere una corretta contrazione dei muscoli PR e SAE; in caso di stipsi si utilizzano tecniche di stretching, cioè nel momento in cui il paziente esegue la contrazione dei muscoli interessati, il tdr risponde con un movimento contrario.

Seconda fase

Eliminazione delle sinergie agoniste ed antagoniste che possono condizionare i tempi del programma terapeutico. Le sinergie più frequenti sono: agoniste (adduttori e glutei) e antagoniste (diaframma e addominali).

È fondamentale che il paziente impari a non utilizzare gli addominali durante la fase evacuativa perché, se ciò accade, i muscoli pelvici, per contrastare la spinta proveniente dall'alto, invece di rilassarsi si contrarrebbero, impedendo così il normale passaggio delle feci.

Il tdr, per aiutare il paziente ad inibire le sinergie, si avvale di adeguate posture inibenti di stimolazione tatto-propriocettiva e del biofeedback provvisto di sonda anale.

Terza fase

Training muscolare che, in caso di incontinenza, ha come scopo quello di migliorare le prestazioni toniche, fasiche e di endurance dei muscoli PR e SAE attraverso contrazioni sia toniche che isometriche; in caso di stipsi, invece, si attua soprattutto il rilassamento a carico degli stessi muscoli.

Quarta fase

Automatizzazione dell'attività muscolare perineale durante l'attività della vita quotidiana. E' la fase finale del programma; nelle fasi precedenti il lavoro è stato soprattutto analitico ed ha condotto il paziente ad un corretto uso della muscolatura perineale. Ora si attueranno esercizi globali che prevedono la contemporanea attivazione della muscolatura antagonista ed agonista.

Al termine delle dieci sedute, il paziente continua a domicilio, per due mesi, gli esercizi e il biofeedback, dopodiché si sottopone nuovamente ad una manometria anorettale di controllo, per valutare i risultati ottenuti.

Per ulteriori informazioni:
Vedere al sito digilander.iol.it/riabilitazioneforli/uorrf/, oppure telefonare al n. 0543731662.

BIBLIOGRAFIA:
P. Di Benedetto: Riabilitazione uro-ginecologica. - Ed. Minerva.